NOM ET PRÉNOM DU/DE LA PARTICIPANT·E*
ROLE AU SEIN DE L'ASSOCIATION* Salarié·e Responsable salarié·e Administrateur·trice de l’ASBL Bénévole Porteur·euse de projet Autre
ADRESSE MAIL DU/DE LA PARTICIPANT·E*
NUM DE TEL. DU/DE LA PARTICIPANT·E* Numéro de contact direct. Ce numéro ne sera utilisé qu’en cas de force majeur
SOUHAITEZ-VOUS RECEVOIR DES INFORMATIONS A PROPOS DE NOS PROCHAINS EVENEMENTS ?* OUI NON
J’ai des besoins spécifiques en matière d’accessibilité (mobilité, accompagnement, etc.)
DÉNOMINATION DE VOTRE ASSOCIATION* Votre projet n’a pas encore de dénomination ? Veuillez indiquer "projet en développement".
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SOUHAITEZ-VOUS BÉNÉFICIER D’UN REPAS ? (OFFERT)* OUI NON Je voudrais un repas végétarien
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